Relazione veterinaria o cartella clinica veterinaria?

La documentazione sanitaria veterinaria è, come ogni documentazione, l’insieme di dati, informazioni, atti che definiscono ed oggettivano regole e comportamenti di un soggetto esercente attività veterinaria (dal singolo professionista all’ospedale).

In questi ultimi decenni, anche in veterinaria è prevalsa l’opinione che si debbano registrare i dati del paziente (oltre che quelli del cliente) e della sua malattia, raccogliendo numerosi documenti sanitari, resi sempre più complessi dai progressi scientifici e dagli sviluppi tecnologici in quel “generale contenitore” che, sulla scia della terminologia della medicina umana, viene definito come “cartella clinica”.

Al prevalere di tale opinione, per ragioni di vario genere (etico, organizzativo, procedurale) più o meno condivisibili, ha fatto seguito una frammentaria regolamentazione che ha creato negli operatori incertezze circa il fatto se esista o meno un obbligo legale previsto da una norma statale o europea e un obbligo deontologico di redazione e conservazione di una tale documentazione.

Obblighi legali

Per quanto riguarda l’obbligo legale, contrariamente alla medicina umana dove si hanno plurime norme[1], in medicina veterinaria non si trovano norme positive al riguardo. Secondo l’art. 2235 del Codice civile è previsto il solo obbligo di restituire i documenti ricevuti dai propri clienti, ma non quelli redatti per i propri clienti.

Quindi, qualora il proprietario porti l’animale in visita e consegni una documentazione medica (esami schede cliniche referti) rilasciata da altri professionisti, tale documentazione deve essere necessariamente restituita dopo la valutazione della stessa. Al contrario, non sussiste un tale obbligo civile di consegna della documentazione formata durante la prestazione professionale resa.

Al contrario, riguardo l’obbligo deontologico l’art. 32 del Codice Deontologico Veterinario (C.D.V) prevede la una più articolata disciplina circa il rilascio di documentazioni cliniche.  

Art. 32 – Consegna di documenti – Il Medico Veterinario deve rilasciare i documenti diagnostici, le prescrizioni e restituire ogni documentazione eventualmente ricevuta dal cliente. Il Medico Veterinario rilascia la relazione clinica qualora ne venga fatta formale richiesta da parte del cliente.

Il Medico Veterinario può trattenere la documentazione clinica sino alla liquidazione del compenso. Il Medico Veterinario può conservare copia della documentazione, anche senza il consenso del cliente, per utilizzarla per i necessari provvedimenti di registrazione a fini contabili, di archivio storico e di valutazione scientifica.

Consegna documentazione e cartella clinica

La disposizione deontologica prevede quindi un obbligo, esclusivamente deontologico, di consegnare sia i documenti ricevuti (ossia da altri formati) sia i documenti diagnostici e le prescrizioni formati dal professionista stesso.

Inoltre, la disposizione deontologica prevede che il professionista, previa formale richiesta, rilasci una relazione clinica dell’attività svolta. Per quanto concerne il contenuto di tale relazione clinica, sempre secondo l’approfondimento n°4 art. 32 C.D.V   “Il Medico Veterinario redige – con completezza, chiarezza e diligenza – la relazione clinica, quale documento essenziale dell’evento medico, in caso di ricovero e di attività diagnostiche, chirurgiche o terapeutiche come previsto dalle buone pratiche veterinarie.

Il Medico Veterinario riporta nella relazione clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e alle attività diagnostico-terapeutiche praticate; registra il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure. Il Medico Veterinario registra nella relazione clinica anche i modi e i tempi dell’informazione fornita al cliente e i termini del consenso o dissenso ricevuto dal cliente.”

Quindi, se formalmente richiesto, il veterinario deve deontologicamente rilasciare il resoconto della propria attività (diagnostica, chirurgica e terapeutica) il cui contenuto, definito dallo stesso approfondimento n° 4 Art.32, riporta l’indicazione dei dati anamnestici, di quelli obiettivi relativi alla condizione clinica, delle  attività diagnostico-terapeutiche praticate e del decorso clinico assistenziale.

Redazione relazione clinica

Per quanto riguarda invece il modo di redigere la relazione clinica, l’approfondimento citato richiama le buone pratiche veterinarie, notoriamente definite dal codice europeo la cui attuazione è volontaria e la cui finalità è quella di “offrire degli standard volti a delineare i principi etici e di comportamento della pratica veterinaria in Europa, nonché di garantire l’offerta di un sistema di qualità all’interno di una organizzazione o struttura veterinaria”.

Quindi, per tali ultime disposizioni deontologiche, la tenuta e redazione di documentazione clinica è finalizzata al raggiungimento di standard qualitativi delle strutture.

Recentemente, nel 2019, la FNOVI redigeva, a fronte della crescente attenzione e importanza data al settore animali d’affezione, le “linee di indirizzo relative agli aspetti organizzativi, strutturali, procedurali, strumentali e di personale operativo per l’erogazione di adeguate prestazioni medico veterinarie nelle strutture per animali d’affezione” destinate a dare indicazioni organizzative,  prevedendo anche  l’ulteriore fine “della tutela del benessere, della salute degli animali e della salute pubblica”.

Tali linee guida, data per scontata la necessarietà di un sistema di documentazione dell’attività svolta, indicano per la prima volta quale debba essere il contenuto della “cartella clinica”[2]. La cartella clinica, quindi, “esordisce” anche in ambito veterinario e secondo le premesse delle linee guida stesse, anche ai fini della valutazione di correttezza prudenza e diligenza della prestazione veterinaria. Caratteri che la prestazione deve avere affinché non si incorra in responsabilità professionale nei confronti dei propri clienti.

Il quadro delineato, pur confermando la frammentarietà delle norme, indica la tendenza a intendere l’attività di documentazione dell’attività veterinaria, soprattutto nell’ambito degli animali di affezione, come necessaria al rispetto degli imprescindibili doveri di “diligenza prudenza e perizia”. Tale tendenza non è condivisibile laddove si ritiene che la documentazione dell’attività svolta possa avere ripercussioni sulla prudenza e sulla perizia.

La documentazione dovrebbe al più ritenersi indicativa di una qualche diligenza. Inoltre, si potrebbe configurare il paradosso in cui le cure per l’animale d’affezione diventino accessibili solo a chi può permetterselo.  Tali procedure, qualora, espongano il sanitario al dispendio di ulteriori risorse ed energie, inevitabilmente ricadranno sul cliente con un aumento dei costi delle prestazioni stesse.

Al contrario, la tendenza è condivisibile laddove indica al professionista e/o struttura una modalità di documentazione che permette una più facile dimostrazione dell’attività e delle prestazioni erogate anche in caso di contestazione.

Maria Paola Cassarani

[1] In particolare: artt. 32, 97 Cost.; art. 830 c.c.; D.P.R. 30 settembre 1963, n. 1409;  D.P.R. 27 marzo 1969, n. 128, art. 2,5 e 7; Circolare Ministero della Sanità 19 dicembre 1986; nonché in punto conservazione:  Legge 4 gennaio 1968, n.15; D.P.C.M. 11 settembre 1974; Decreto Ministero Beni Culturali ed ambientali 29 marzo 1979.  

[2] SISTEMA DOCUMENTALE Cartella clinica. Deve essere in atto una procedura di archiviazione dati dei proprietari e dei relativi animali, di tipo cartaceo, digitale o misto, in cui vengano riportati almeno i seguenti dati:

• nome e cognome del proprietario con codice fiscale

• indirizzo

• numero di telefono

• dati paziente: o nome o specie o razza o sesso o età̀ o codice identificativo ove previsto • data e descrizione delle visite effettuate

• data e descrizione delle vaccinazioni effettuate (con riferimento al lotto di vaccino utilizzato)

• eventuali reazioni avverse a farmaci

• informazioni cliniche su esami precedenti ed interventi chirurgici Per procedure chirurgiche, anestesiologiche e /o specialistiche vanno predisposte apposite schede.